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中国最大医院,必须扩张暂停

来源:    时间:2019-04-01 18:02:38


2009年1月的一天,河南省郑州市中心的老牌宾馆黄河饭店,二楼会议室里,贴满了“抓抢机遇,大干快上”的大红标语。此时,46岁的阚全程就任郑州大学第一附属医院院长才刚半年,这是他第一次以院长的身份亮相全院职工年度表彰大会。


表彰会上,场面热烈,人心激动。


上任才半年,阚全程大刀阔斧地加床位、买设备,医院规模扩张显著。2008年,郑大一附院原来的1860张床位,扩展到了3155张,住院病人数增加了46%。更让他松一口气的是,前一年被老对手河南省人民医院在年收入和门诊量上超过,这一年,郑大一附院又重回河南省医院的“龙头老大”地位。


员工们的激动心情更是溢于言表。尽管比以前忙,但他们的奖金收入由之前的几百块涨到了几千块,医院平台变大,个人也越来越有奔头了。


一年后,2010年1月的郑大一附院年会上,阚全程高歌一曲《爱拼才会赢》。此后,郑大一附院的门诊数、住院病人数和手术数,每年的增长速度都令人吃惊。于是,每到岁末年初,同样的年会场景都会在黄河饭店上演一次。


2012年,喜庆的氛围到达顶峰。那一年,郑大一附院的年会搬到了郑州市内的五星级豪华酒店裕达国贸。在大红色的主席台背景和紫色的舞台灯下,阚全程宣布郑大一床位数已达5000张,2011年实现300多万的门诊量和20余万人次的住院病人数。郑大一附院的规模已超过鼎鼎大名的另一家“超级医院”华西医院,成为国内首位。


但那时的他们,无论如何也想不到自己所在的医院,在不久的未来会成为“亚洲最大医院”。更没有想到,此后医院规模的无限制扩张,对河南省病人、医生和医保基金的巨大虹吸效应,以及大病小病一概收治、偏离公立三甲医院发展定位的现象,会引来外界的质疑。


2013年之后,郑大一附院的年会,开始变得低调。会场由豪华的五星级酒店搬到了郑州大学东校区图书馆礼堂。与会者在讲话中,也不再公开强调医院各项数据的增长。当河南省媒体宣传时再用“亚洲最大医院”形容郑大一附院时,阚全程和他们沟通,将这个“头衔”拿下。


这和大环境的变化不无关系。


国家层面已注意到公立医院的无限制扩张,将对全国医疗资源的整体平衡发展带来损害。早在2009年3月,中国新一轮医改的标杆性文件——《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》下发,其中就曾明确要求“严格控制公立医院建设规模”。此后至2016年,后续政策频出,控制公立医院的不合理增长,构建多层次的社会医疗体系,已成为新医改的框架性目标。


然而此时,木已成舟。时至2014年,在河南省内的医院体系中,强者愈强,弱者愈弱的趋势已难以扭转。当年,国家出台分级诊疗政策,以提高报销比例的方式,力图使“90%的患者留在县级医院”。此时,有媒体担心规模极大的郑大一附院,会因此出现病人减少,设施浪费的困境。对此,阚全程自信地回答:“下面的医院看不了病,患者还得往上跑。”


即便从2014年开始,郑大一附院不再强调扩大规模,只谈“做强做精”,这家超级医院还是以不可遏制之势,以每年营收增长10亿元的速度上涨。2017年,郑大一附院营收破百亿元。


时势造英雄。郑大一附院抓住了历史给予的机遇,其狂飙突进的规模扩张令人瞩目。阚全程以体制内公立医院院长的身份,而兼具一流企业一流CEO的才华与能力,他在这双重角色中游刃有余。恰恰是在2009年国家启动新一轮医改,明确推动分级诊疗改革方向的几年内,郑大一附院攀上了“亚洲最大医院”的巅峰,事实上走出了一条与医疗资源下沉分流的政策导向背道而驰的道路。


如今,中国医改的步伐已经迈入深水区,阚全程也已出任河南省卫健委主任。在河南这个人口第一大省,他曾经打造出了一家一流的超级医院;而在全省卫生行政主管的位置上,在全国上下力推分级诊疗、实现医疗资源均衡化的新形势下,他将面临与前迥然有别的挑战。


2018年6月20日,郑州。有“全球最大医院”之称的郑大一附院,六百余辆私家车密集停放在院内一处停车场,俯瞰似一个个火柴盒,场面壮观


时势造英雄


多年以来,郑大一附院所在地——郑州市大学路、中原路的交界路段,是郑州市最堵的地方。尤其在每年春节过后,路经此地的人们,会产生一种河南省一亿人民都汇集到这里的错觉。因为每年此时,正是郑大一附院单日门诊量最多的时候——最多时每天达到2万人。


八点健闻日前在当地采访时,感觉到郑大一附院内部,拥挤程度不下于春运。住院部经过多年扩张,已有十六七栋楼,楼与楼之间,挤满了推着病床的人,提着牛奶、补品的人,穿着病服的人。住院楼的走廊里全是加床,到了晚上,过道里又被打着地铺的人们填满。


一位67岁的女性患者,来自中国首富许家印的家乡——河南省周口市太康县。2016年,许家印投资1.2亿元,在当地建了一个乡镇医院,但乡镇医院缺医生,当地老百姓一有病痛,还是习惯于背着大包小包,花几十块钱买一张大巴车票,来到郑大一附院。像这样的农村患者,占郑大一附院一年600万门诊量、30万住院病人的70%以上。


戏剧化的是,在中国大型公立医院普遍存在的“看病难、看病贵”,在郑大一附院却得到了一种奇特的缓解:病人挂号不限号;所有的检查当天做完;夜里12点,检验科、影像科等科室依旧灯火通明;即使最难等的住院床位,在河南省人民医院有时要等一个星期,在这里最多两天就能排到。


没有黄牛党倒号,也不需要找熟人,就能在全省最好的医院看上病——即便在今天,这一点也对农村患者极具吸引力。


十年前,在医疗资源极度匮乏且发展不平均的人口大省河南,这种吸引力更是明显。如今,河南省医疗系统的人士不无羡慕地回忆,那时的阚全程抓住了历史机遇。


2008年,河南省新型农村合作医疗启动,全省有农业人口的157个县的7203.2万农民参加了新农合,参保人员当年即可享受看病报销。


农民有钱看病了,但河南省的医疗资源却极其匮乏,尤其是基层卫生医疗体系。老百姓也不信任当地乡镇卫生院的医疗水平,但凡有条件,大家都想去“名气大”的医院。而当时,在老百姓心目中“名气大”的省内医院,只有郑大一附院和河南省人民医院。


阚全程就任郑大一附院院长是在2008年4月。他是郑大一附院的“老人”,1984年大学毕业后即来医院工作。起先在药剂科工作工作了十几年,此后担任了10年的后勤副院长和行政院长。郑大一附院的前身是1928年成立的河南医学院附属医院,这所老牌教学医院培养出了河南医疗工作者的半壁江山。如今地市级、县级医院的许多院长,都毕业于“老河医”。直到2000年,“老河医”才转成了郑州大学附属第一医院。


阚全程初任院长时,郑大一附院的状况并不太好。原本排名第一的郑大一附院,被河南省人民医院超过。当年,省人民医院是省属医院,由河南省卫生厅厅长兼任院长,政府对其多有支持,但凡有拨款,大多偏向省人民医院。


此外,当时郑大一附院自身的发展也很缓慢,一来有诸多政策限制,二来体制内的医护人员,多年拿着一个月几千块的死工资,积极性也不足。


一位在医院工作了30多年的医生回忆,2007年左右,郑大一附院的病人开始增多,但医院的设备非常落后,全院只有一台CT,还总是坏,病人根本做不上检查。郑大二附院的一位医生说,那时郑大一附院总是把病人转到他们医院做CT,他都觉得郑大一附院“挺窝囊”。


阚全程上台后,敢想敢干的作风一下子发挥了出来,整个医院的风格也为之一变。“当年病人来了,告诉他们没地方住,他们就去外面找宾馆住。阚院长当时就说,在这里加床才十几块钱,一定想办法,把病人留住”。一位医生回忆。


买设备、扩规模、引进人才成了当务之急。一直以来,公立医院的设备购买,都需要中央或省级卫生行政部门审批,医院获得配置证才可购买。不同于郑大一附院前几任院长们的循规蹈矩,阚全程任职后即大力推进设备购买,仅在2008年就投入1.3亿元,购置了包括3.0磁共振和64排螺旋CT等大批先进设备。此后几年内,郑大一附院的门诊大楼、住院楼也都进行了大规模的翻新。


以企业模式改革公立医院


在河南当地的公立医院体系内,大家公认阚全程在某种程度上,是体制内的一个“异类”。他胆大、敢干,破除了公立医院的事业单位式的旧管理体制,像管理企业一样地管理医院,将市场化的管理风格发挥到了极致。“他抓住了那个机遇。而那些机制上没有改的医院,老老实实执行上面政策的医院,就永远错过了那个机遇。”当地一位体制内的医疗人士说道。


2008年之前,河南省不仅基层医疗资源缺乏,省会等中心城市的医疗资源状况也不佳。河南省一家地市三甲医院的院长回忆当年,“这么大的一个省没有一个像协和、湘雅这样的金字招牌,非常可惜。”即使是河南省本地医学院的学生,毕业后都是往外跑。


2007年,郑大一附院一位科主任田庄从美国进修回来,成了省人民医院极力想挖的人才。时任郑大一附院副院长的阚全程找到田庄:“省医能给你,我也能给你。省医给不了你的,你提出来,我还能满足你。”从那一刻起,田庄预感到,郑大一附改革的大幕即将拉开。


公立医院一直属于事业单位,人浮于事,官本位等体制内的弊端普遍存在。阚全程上任后打破了这种风格。田庄回忆,当年放射介入科在老病房5号楼的边上,之前好多年为了便于科室管理,将一堵墙封上了。病房的住院病人,晚上到CT室去做检查,都要从楼外边绕过去。田庄值班发现这种情况后,给阚全程发了一个短信。没想到周五发的短信,周一那堵墙就被开通了。


阚全程的办事魄力和效率可见一斑。更重要的是,阚上台后,改革了以往体制内的人才上升通道。多位医生回忆,在以往论资排辈的体制下,一位年富力强的医生想当主任,分管一个病区,只能靠“熬”。但阚上台后,如果有医生想要分管一个病区,只要提出要求,医院马上就会为他建立一个病区,给病房、病床和门诊,买机器和设备。当然,如果在一定时间内,病区的病人上不去,也会马上撤销——这套优胜劣汰机制,也给了敢出头的医生们一种压力。这套院内竞争机制,在郑大一附院做大规模的过程中,起了决定性作用。


在激励机制上,郑大一附院也很“激进”。以往对医护人员的奖金发放有严格的限制,医护人员的奖金,常年稳定在每月几百块,干多干少一个样。阚上台后,规定谁收治病人多,手术量多,谁的奖励就多。连护理人员,做得好的每月奖金也能拿到上万。


“郑大一附院的医生,即使节假日都抢着加班,这和激励机制有极大的关系。”郑州市某三甲医院的一位院长说。这种管理机制,结合需方病人的井喷式增长,使得郑大一附院在短短几年内,创造出巨大的营业额。2007年,比省人民医院少6000万元收入的郑大医附院,在2015年的营业额超过省人民医院近40亿元。


2017年6月深夜,郑大一附院楼下的露宿者。露宿凉快,还可以为给高昂的医疗费省点钱。


游走于体制内外


2008年起,阚全程领导下的在郑大一附院在飞速发展三年多后,至2012年左右,不管是在国家卫计委内部,还是在社会上,逐渐对郑大一附院的规模化扩张方式有了一些质疑。


和郑大一附院息息相关的河南省政府以及当地医疗机构,因为自身所处位置的不同,对郑大一附院的发展也有不同的观感。 来自不同层面的种种质疑,有一些被以巧妙的方式化解掉。


“比较理解阚全程做法的是大的公立医院院长,每个公立医院的院长都有一个把医院做大的梦想。国家和当地政府对医院投入少,医院不市场化运作根本活不下去。不先做大,根本就没法做强。”一位北方某地的三甲医院院长说道。


在郑大一附院扩张的初期,国家政策已开始力推分级诊疗和基层卫生建设,并对公立医院规模的扩张设置了诸多限制。郑大一附院与之相反的扩张路线,不可谓不带有某些冒险色彩。


例如,在核定床位数基础上的加床现象,在郑大一毫无限制。“大型公立医院都存在加床现象,但郑大一附院是完全以病人数量为中心,只要有空间,就持续加床。”


尽管如此,郑大一附院初期的“冒险”,使得参保新农合的9000万河南农民井喷的就医需求得到了满足——农民的就医需求像汹涌的洪流,经过内部企业化改革而急剧扩张了规模的郑大一附院则像庞大的导流水渠,持续不断地将病人引流到医院里来。


病人数急剧增加,也为郑大一附院带来了丰厚的现金流。在不用当地政府一分钱贷款的情况下,郑大一附院频频大手笔地购置设备、引进人才。对此,当地政府只有睁一只眼闭一只眼。


“病人多了,现金收款就多。另一方面,把药款器械各方面的应付款稍推后一两个月,医院账上滚存的流动资金就相当大了。所以,医院一点也不缺钱用。”一位在郑大一附院工作的人员说道。


正是利用这充沛的源源不断的现金流,郑大一附院在2010年完成了一个“史上最大的投资项目”:在郑东新区投资近50亿元,建一个有3000张床位的新院区。据说,新院区建设全部用的医院的自有资金,没有一分钱贷款。


郑东新区启动于2000年,尽管如今设施发达,人流如织,但在十几年前初建时几乎是一片荒芜。“那时郑东新区缺一家医院,政府又没有那么多钱来建。这么大的投资,别的医院也不敢建。但阚全程就有决断力,他建的郑大一附院新院区,帮政府解了燃眉之急。”一位河南省卫生系统的人士说道。


2012年,就在外界对郑大一附院的扩张模式产生质疑时,时任卫生部部长陈竺来郑大一附院考察,视察了一圈,没有说什么。“病人有需求,郑大一全力满足,这并没有什么错。” 一位郑大一附院的人士如是说。


满足需求还是“创设需求”?


郑大一附院的医疗供给扩张,究竟只是满足了病人未被满足的就医需求,还是在发展到一定阶段后,就演变为了“创设需求”和“诱导需求”?这是一个世界级的问题。假设需求不断地被“创设”和“诱导”出来,则显然又会促使新的供给被源源不断地创设出来。


早期,郑大一附院追求规模的激励机制,在吸引病人需求方面非常有效。多年来,郑大一附院的年终表彰奖项中有一个“收住病人优胜奖”。激励力度随着收住病人的数量而增加,因此医生收治病人住院的积极性非常高。


“河南人有个特点是爱找熟人。所以阚院长的市场营销手段是打老乡牌、亲情牌。让医生回到老家呆上一段时间搞义诊,让老家的人见识了郑大一附院的医疗水平,那以后患者但凡生病,肯定会去郑大附一院找专家看。”一位在河南某县二级医院工作的医生说道。


国家推进医联体建设,着力将诊疗分流至基层时,正值郑大一附院大力扩张的时期。郑大一附院直接到基层铺点,被当地戏称为“跑马圈地”。“一个基层医院可以和多家大医院签约,在转诊时可以有多个选择。为了与其他大医院竞争签约的基层医院,郑大一附院的一些科主任就去县医院兼副院长,对县医院的医生非常热情。下面的医生受宠若惊,有病人就直接转诊到郑大一附院了。”一位县医院院长说道。


一位河南地市级三甲医院的院长,在谈及早前的郑大一附院时,充满感情:“原来医院的分级诊疗做得非常好,轻病都会让病人回当地治,根本就不会出现无住院指征即收治病人的现象。”在他眼中,郑大一附院早就“变”了。


在当地多位医疗界人士的口中,郑大一附院追求市场化规模扩张后,难免陷入了中国公立医院普遍存在的“诱导需求”的弊端中。当本该留在当地县市的病人,越来越多地前往郑大一附院就诊时,过度诊疗的例子也就多起来了。“一样的病,一样的手术,价格相差一倍多。”这样的案例,在人们的口口相传中比比皆是,尽管很难分辨是否绝对真实。


此外,郑大一附院“什么病人都接”的状况,也一度令它被扣上了“世界最大乡镇卫生院”的戏称。


更为专业性的质疑,来自大医院的管理领域。按业内标准,一家医院的床位数与医务人员人数的比例,存在一个合理的配比,而郑大一附院显然早已打破了这个合理配比。“平衡被打破后,首先会影响医院的管理和就医制度;其次,对医务人员的劳务薪酬付出也要多得多。郑大一附院医生的人均薪酬是当地一般医院的两到三倍。”一位郑大一附院的主治医生说道。


过多的临床工作,挤占了医务人员做科研的时间。有一个科室,十年来只出了一个博导。有一年,郑大一附院争取了200个名额,让医生参加职称考试,然而天天忙着看病的医生们根本没时间复习,最终通过率极低。


但即便如此,河南省的老百姓依旧源源不断地,从农村搭乘越来越方便的交通工具,汇集到郑大一附院,成为院内摩肩擦踵的一员。


对病人、医保、医生的虹吸效应


“在2008年郑大一附院刚开始扩张的时候,大家以为它只是一个水渠,把增长的病人引流过去。但后来发现它是一部抽水机,不仅吸病人,而且吸人才和医保资金。”一位当地的医疗界人士做了一个形象的比喻。


2016年,阚全程在接受媒体采访时,曾谈到郑大一附院的发展留住了河南病人在省内就医:“2014年以前,河南每年有40万人外出就诊,而2015年只有10万人外出就医。以前外省病人很少来河南,但现在情况不一样了,2015年底,我们的住院患者中外省患者占了11%。”


但另一个没有明说的事实是,留住的本省病人,很可能只聚集在郑大一附院这一家医院里。2015年,郑大一附院的门诊量近500万人,年出院病人35万人。与之形成鲜明反差的是,2011年至2015年四年间,河南省乡镇卫生院与村卫生室的数量每年都在减少,尤其是村卫生室的数量,5年间下降了7213个。与每寸空间都充满“加床”的郑大一附院相比,乡镇卫生院的病房使用率只为62.59%——近一半的床位处于空置状态。


在90%以上的农民和城镇居民都参保的河南省,医保本是一个引导分级诊疗的工具。但在实际执行过程中,省级医院却不断地挤占县市级医保资金的额度。


河南省地市级的医保,对当地医院有总额预算的限制,但对省级医院却没有限制。一位河南地市级三甲医院院长解释道,“从县里转诊到郑大一附院的病人,他们的报销额度是用本地医保的额度报销的,如果患者去省里,肯定比在当地医院花得多。我们原来做过比较,像肿瘤病人,我们这住一次院花几万块钱,但到了省里后,十万二十万都是正常的。在省里的医院花得多了,就占了我们地方上的医保额度。”


郑大一附院自身在新农合方面,工作做得十分到家。当下面区县的病人需要住院时,郑大一附院有专门的部门与下面区县的新农合部门联系,把患者的新农合关系转过来,解决医保报销的问题。“同样可以报销,病人当然要去上级医院治疗。”上述人士说道。


在人才引进方面,河南省县市级医院的院长们谈起郑大一附院,羡慕中也伴着埋怨。“本来医疗人才就很短缺,刚毕业的学生在我们医院培养六七年成为成熟的医生后,郑大一附院他们原来的导师要是一说缺人,这些医生马上就跳槽过去了。”郑大二附院一位管理人员有些惋惜,但又充满无奈:“人人都愿意去一个更大的、收入更高的平台。”


更让地市级医院发愁的是,近几年,优秀的医学毕业生,都不愿意来地市,他们一毕业就会选择省级以上的医院,尤其是收入高出同行几个档次的郑大一附院。地市级医院想招一个博士很难,但郑大一附院一招就是一批。


郑大一附院对河南省内病人、医保和人才的虹吸现象,给全省医疗界造成了一个困局。病人聚集在郑大一附院,医生会积累更多的病例,在处理危重病人的经验上会越来越丰富,从而会进入一个正向循环——吸引更多的病人和医生。而那些被吸走病人和医生的医院,要发展可谓难上加难。


前几年,河南一家地市级医院要发展心脏外科,院长发现非常困难:“医保报销后,我们的费用不一定有郑大一附院优惠,技术上又比不过它。病人需要做心脏搭桥手术的,就直接往郑州去。这方面流失的病人太多,让我们无从发展。”


做大之后真能做强吗?


2012年陈竺部长视察郑大一附院两年后,在2014年初举行的郑大一附院2013年度年终表彰大会上,阚全程第一次将医院发展的目标由“做大”调整为了“做强,精细化管理”。


2014年,在国家层面上,政府终于决定直面已持续十几年、起始于华西医院的公立医院大举扩张的局面。那一年,国家卫计委紧急下达《关于控制公立医院规模过快扩张的紧急通知》,提出将暂停审批公立医院新增床位。


然而,《紧急通知》叫停了新增床位,对此前公立医院已经形成了的超规模的床位数,却并未提及处理意见。而从2008年开始的六年内,郑大一附院的床位已由不足两千张,扩张到了编制床位7000张,成为中国病床数最多的医院。


一直对郑大一附院的扩张不置可否的河南省也开始表态。2015年1月底,河南省两会期间,身为省人大代表的阚全程在讨论发言时,有省领导当场向他喊话:“拉乡镇的兄弟医院一把,让老百姓能在家门口治大病。”


2015年4月,郑大一附院在行政楼30个职能部门副科级以上干部参加的职能点评会时,阚全程罕见地说:“2015年将是医院倍感压力的一年,国家对大型公立医院的要求越来越高,我们也是社会关注的焦点。”


然而时至如今,郑大一附院“羽翼已丰”。可以想见,在未来相当长的时间内,这家中国最大的医院仍将保持“巨无霸”的惯性。


2016年,郑大一附院在收购郑大四附院、郑东院区投入使用后,床位增加至一万张。改名为郑大一附院惠济院区的原郑大四附院的一位医生,吃惊于合并后的变化:“合并后,郑大一附院老病区的病人被拉到了惠济园区,病人数马上增多了。原先我们的薪酬结构是60%的基础工资,40%的绩效考核。之前病人少时,连60%的基础工资也发不了。现在病人多了两三倍,我们医生的薪酬一下子就涨上去了。”


在郑大一附院郑东院区,记者近日前往采访时发现,尽管门诊人数看上去比郑大一附院主院区少了许多,但3000张住院床位却是满满的。一位每周来郑东院区坐诊两次的主任医生说,如果郑大一附院再建一个医院,还是会马上满员。


做大之后,如何做强,是一个比规模扩张更具难度的考验。


2017年4月,阚全程被任命为河南省卫计委副主任。告别那天,无数郑大一附院的医生因不舍而落泪。在台上作告别演讲的阚全程,在告别这家自己工作了三十余年的医院时,也几度哽咽。


他的离去,标志着中国公立医院急剧扩张的“黄金时代”的结束。此后,在中国医院史上,可能再也不会出现第二个郑大一附院。离开郑大一附院的阚全程,把诸多未竟之事留给了下一任院长刘章锁。新院长不再提及早年“做大做强”的口号,而是提出了“做细做优”目标:由规模向质量转变;由粗放的管理向精细化管理转变;由以收入为核心向以成本为核心转变。


无论如何,郑大一附院的未来命运,已经汇入了中国新一轮医改的洪流之中。在新医改对公立医院的重新定位之中,在分级诊疗已是大势所趋的背景之下,郑大一附院不可能、亦无能力再按以往的企业逻辑,独自向前发展。


截至2018年,中国拥有超过5000张病床的医院已有11家,拥有超过3000张病床的医院更达到63家。在过去十余年狂飙突进式的发展扩张中,这一中国特色的、体量惊人的超级医院群体,其形成过程固然有着历史的成因,有着存在的合理性,但负面效应也已充分显现,对所在省市的病人、医生和医保资金的虹吸效应已经形成。身处如此规模巨大的医疗资源存量市场之中,超级医院与基层医疗机构业已形成的极大差距,势必难以单纯依靠后者的增量发展,在短期内反转。


面对政策导向与现实的差距,超级医院们的院长们难免要面临“去规模化”的棘手问题。但业已形成的巨量医疗资源规模,去除谈何容易?路径位于何处?动力又在哪里?


相比“去规模化”这一尴尬且无解的话题,如今,公立医院的院长们更愿意谈的,是从“规模型向质量型转变”。这一话题的转换,其背后是对矛盾的搁置,还是对现实问题另辟蹊径的探索?


答案只能在未来之中。


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